1.太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土得陰自安

脾胃學(xué)說(shuō)奠定于《內(nèi)經(jīng)》，形成于李東垣，發(fā)展于葉天士。東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃、百病由生”，創(chuàng)立甘溫補(bǔ)脾、“升陽(yáng)益胃”等法。葉氏主張脾胃分論，創(chuàng)立胃陰學(xué)說(shuō)，“納食主胃，運(yùn)化主脾……。太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也”，創(chuàng)制了益胃養(yǎng)陰之法。CAG久病多虛，臨床調(diào)治，當(dāng)于東垣“甘溫升發(fā)”和葉氏“甘涼通降”取則焉。脾胃氣虛者溫養(yǎng)之，以香砂六君子湯加減，方中黃芪、黨參甘溫，補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化。脾主運(yùn)化而喜燥惡濕，脾虛則每易生濕，所謂“土德不及而濕動(dòng)于中”，白術(shù)苦溫燥濕，云苓甘淡滲濕，濕去則脾行健運(yùn)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，雖虛不宜蠻補(bǔ)，否則壅滯氣機(jī)，所謂補(bǔ)脾宜輕靈重在健與運(yùn)，寓通于補(bǔ)，故方中半夏、陳皮、厚補(bǔ)燥濕和胃，理氣除痞消脹，并使參芪補(bǔ)而不滯。當(dāng)歸、川芎、五靈脂活血通絡(luò)，改善胃粘膜血流以祛瘀生新。脾虛血瘀日久，氣失暢達(dá)，在內(nèi)外邪氣的作用下往往出現(xiàn)瘀毒內(nèi)結(jié)，故以白花蛇舌草、薏苡仁解毒散結(jié)。脾胃虛損，納化不良，臨床常見(jiàn)食滯內(nèi)停，故以生山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯和胃。甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用健脾活血，理氣和胃，標(biāo)本同治，氣血同理，溫?zé)o過(guò)熱之嫌，燥無(wú)劫陰之弊。脾胃陰虛者清補(bǔ)之，以沙參麥冬湯合白芍甘草湯加減，方中沙參、麥冬、石斛甘涼濡潤(rùn)，滋養(yǎng)胃陰；白芍、生山楂、甘草酸甘化陰，柔肝益胃；丹參、赤芍、丹皮涼血堅(jiān)陰，活血化瘀，暢達(dá)胃絡(luò)；佛手、川楝子理氣和胃，與養(yǎng)陰藥和用，動(dòng)靜結(jié)合，使補(bǔ)而不滯；雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯健胃。全方甘淡味薄，清虛靈達(dá)，滋而不膩，清而不泄。如果兼有肝腎陰虛，亦可加生地、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，取一貫煎之意。

CAG的治療，宜遵循藥量宜輕，藥性宜平，藥味宜甘，調(diào)和為主的原則，慎避辛香燥烈、破氣攻下、苦寒滋膩之品。補(bǔ)不滯氣，滋勿礙胃，皆以和法為主要治則，疏和、調(diào)和、清和，相宜而用。藥食入胃，全賴胃氣運(yùn)化布施。本病脾胃久已虛弱、運(yùn)化功能減退，飲食減少，食后飽脹、噯氣、泛惡、胃脘隱痛。如果用藥不注意輕靈流通，會(huì)出現(xiàn)正虛不能運(yùn)藥、癥狀加劇。

2. 活血化瘀，據(jù)證選藥

慢性萎縮性胃炎病程纏綿，胃絡(luò)瘀阻始終存在于慢性萎縮性胃炎的病理過(guò)程中，而活血化瘀、祛瘀生新，對(duì)改善病灶的微循環(huán)障礙，消除炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)萎縮腺體的逆轉(zhuǎn)、修復(fù)能起到良好作用。

常用活血化瘀藥物的選擇首先要根據(jù)性味、歸經(jīng)，分清寒熱補(bǔ)瀉。脾胃虛寒者選用當(dāng)歸、川芎、三七、五靈脂、蒲黃、延胡索等。當(dāng)歸味甘，辛溫而潤(rùn)，補(bǔ)血和絡(luò)，潤(rùn)燥止痛，辛香性開(kāi)，長(zhǎng)于動(dòng)而和血，甚合葉天士之辛通潤(rùn)法?！侗静菡吩疲骸爱?dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，動(dòng)中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥……”。與川芎配伍，補(bǔ)血和血，脾胃虛寒兼有血瘀用之最為適宜。唯因其味甘滑腸，故濕盛中滿，大便泄瀉者不宜。三七味甘、微苦，性溫，功能化瘀止血定痛，保護(hù)胃黏膜。還能抗炎抑菌，對(duì)幽門螺桿菌有較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)CAG伴有胃粘膜糜爛、出血者，常用本品以護(hù)膜通絡(luò)，化瘀止血。五靈脂味咸、甘，性溫，氣味俱厚，專入血分，通利血脈，散瘀止痛，常與蒲黃合用成失笑散，活血止痛之效尤佳。延胡索，味辛、苦，性溫，為活血、行氣、止痛之良藥，與川楝子為伍，功善行氣化瘀，用于肝胃氣郁血滯之胃病。脾胃陰虛者用丹參、赤芍、丹皮、生山楂；其中以丹參最佳，味甘性微寒，活血養(yǎng)血，“一味丹參，功兼四物”，為活血化瘀要品。以疼痛為主，而且痛久不愈者選用乳香、沒(méi)藥，祛瘀活血，止痛生肌。以痞脹為主，諸理氣藥不效者用三棱、莪術(shù)含芳香揮發(fā)油，能直接興奮胃腸道，有很好的化瘀消痞功效，常根據(jù)病情與黃芪配伍應(yīng)用。但乳、沒(méi)、莪、棱之屬為開(kāi)破之品，不宜久服。

3.脾宜升則健，胃宜降則和

脾胃升降功能失調(diào)是CAG臨床癥狀產(chǎn)生的主要機(jī)理。脾胃者，一臟一腑，其勢(shì)居中央，以灌四旁。脾主升清，宜升則??；胃主和降，宜降則和，為氣機(jī)升降之樞紐。脾之升清有賴于胃之降濁，胃之降濁亦有賴于脾之升清，相輔相成，密不可分，脾虛不升必累及于胃而少納，胃實(shí)不降亦轉(zhuǎn)傷于脾而不運(yùn)，消化功能紊亂，胃脘濁陰凝聚。脾之清氣不升，則見(jiàn)神疲食少，納谷不化，腹脹，泄瀉；胃之濁氣不降，則見(jiàn)痞滿脹痛、惡心嘔吐，泛酸噯氣、便秘不暢?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹”。欲迅速緩解CAG癥狀，減輕痛苦，必其氣機(jī)條暢，升降有序，所謂“治脾胃之法，莫精于升降”。而脾胃升降失調(diào)最常見(jiàn)的表現(xiàn)是胃脘痞滿，仲景枳術(shù)湯為調(diào)脾胃升降治痞滿之祖方，用治CAG之痞滿多效。方中白術(shù)與枳實(shí)配伍，一以健運(yùn)脾氣，一以通降胃濁，使升降復(fù)常，納運(yùn)協(xié)調(diào)。本方枳實(shí)之用量倍于白術(shù)，且用湯劑，意在以消為主。后世有張?jiān)刂畦仔g(shù)丸用治脾虛氣滯之證。白術(shù)用量倍于枳實(shí)，意在以補(bǔ)為主，乃補(bǔ)重于消，寓消于補(bǔ)之中，“本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)不復(fù)傷也”^［4］。更以荷葉裹燒飯為丸，取其養(yǎng)脾胃而升清，以助白術(shù)健脾益胃之功。對(duì)痞滿兼氣滯腹脹者，可配伍柴胡，與枳實(shí)一升一降，以順應(yīng)脾升胃降之勢(shì)，出奇制勝。姜春華治療慢性胃炎喜用枳術(shù)丸，認(rèn)為本方有防止CAG惡變的作用。CAG伴有活動(dòng)性胃炎，心下痞滿，舌苔黃膩，特別是HP陽(yáng)性者，半夏瀉心湯散結(jié)除痞，療效確切。方中半夏辛溫散結(jié)除痞，又降逆止嘔，干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以瀉熱開(kāi)痞，以上4藥相伍，具有寒熱平調(diào)、辛開(kāi)苦降之功。然而寒熱互結(jié)又源于中焦虛寒、升降失常，故方中又以人參、大棗甘溫益氣，以補(bǔ)脾虛，與半夏配合，有升有降，以復(fù)脾胃升降之常，佐以甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥。使寒熱得解，升降復(fù)常，則痞滿嘔利自愈。臨床上常常遇到舌苔黃膩濁厚，芳香、苦溫、淡滲皆不效時(shí)，轉(zhuǎn)用本方即舌苔退而痞滿除。

如果脾不升而兼有腹瀉者，可以配伍柴胡、升麻、葛根、荷葉、防風(fēng)等“風(fēng)能勝濕”之品，并常與益氣藥相須為用，如黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草之屬。胃氣不降而上逆，惡心嘔吐、噯氣頻頻者，當(dāng)合降胃藥如半夏、陳皮、枳殼、厚樸、旋覆花、代赭石、丁香之屬。肝氣犯胃，肝胃不和者與泄肝藥同用，如配以枳實(shí)、竹茹、川連、左金丸等。

4.治肝既可安胃，調(diào)五臟以運(yùn)脾

胃炎雖然多見(jiàn)于胃局部表現(xiàn)，但人體是十個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑之間有著內(nèi)在的聯(lián)系，“五藏相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”。必須注重臟腑間生克制化，才能曲盡CAG證治之要。

不管是在生理功能，還是在病理變化，脾胃與肝的關(guān)系最為密切。CAG病位在脾胃，而實(shí)與肝郁氣滯有關(guān)。本組患者肝胃不和證38例，而其他證型亦常兼見(jiàn)肝氣郁滯。肝主疏泄，肝的功能正常是保持脾胃運(yùn)化受納、升降功能正常的必要條件，肝病最容易克伐中土，所以仲景垂訓(xùn)：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故《臨證指南醫(yī)案》指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。CAG之所以長(zhǎng)期不愈，其重要原因之一是木旺克土，治療時(shí)應(yīng)注意“治肝即所以安胃”。臨床常以四逆散合左金丸加減化裁。方中方中柴胡為君，主散能升，長(zhǎng)于啟轉(zhuǎn)氣機(jī)，疏解郁結(jié)；枳實(shí)為輔，破氣導(dǎo)滯，與柴胡相配，一升一降，舒肝胃，導(dǎo)壅滯；柴胡配柔肝緩急之芍藥，調(diào)肝護(hù)陰，剛?cè)嵯酀?jì)，相輔相成，既除芍藥之膩，又緩柴胡之性，體用兼顧，互為制約；芍藥合甘草，緩急舒攣，止痛和中；吳茱萸、黃連辛開(kāi)苦降，條達(dá)氣機(jī)，助肝之疏泄；肝藏血，肝郁日久，必致血行不暢，故以川芎、當(dāng)歸、元胡、川楝子疏肝理氣，活血化瘀；肝胃不和之治，雖重在治肝，但畢竟CAG的病位在胃，所以治療上亦必須注意胃腑本身的通降，使胃氣通和的方藥以二陳湯最佳，所以以半夏、陳皮理氣和胃，標(biāo)本同治，用量宜輕。如果陰虛火旺者，則宜用佛手，香櫞，谷麥芽等，以免辛燥傷陰。

肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，其氣郁結(jié)固可致木旺克土。然“氣有余便是火”，肝郁日久，易化火傷陰；肝木橫逆日久，亦致胃陰受劫，而現(xiàn)胃陰不足之象，陰血不足，不能涵養(yǎng)亦致木旺克土，所以在肝又有虛實(shí)之別。若此，不養(yǎng)陰則難復(fù)胃降之和，非柔肝則不能涵其橫逆之氣。是當(dāng)養(yǎng)陰柔肝，以制木橫，稍佐理氣，順肝條達(dá)之性，以一貫煎合沙參麥冬湯抑木安胃之法出入，再佐烏梅、木瓜、生山楂酸味之品，助酸甘化陰之力，既可益胃之陰，又可緩肝之急。但CAG畢竟以脾虛不運(yùn)為主，而生地等藥有滋膩礙脾之虞。所以從肝論治者仍以四逆散和二陳湯為權(quán)宜之治，若肝胃陰虛者則當(dāng)從脾胃陰虛取法用藥。

CAG發(fā)病年齡多在40歲以上，胃黏膜發(fā)生自然退行性改變，此時(shí)正處于中醫(yī)“陽(yáng)明脈衰”、“腎氣衰”的時(shí)期，因此其發(fā)病機(jī)理與腎有密切關(guān)系。脾胃的運(yùn)化腐熟，依賴腎陽(yáng)之溫煦、元?dú)庵苿?dòng)，又賴腎陰的上滋濡潤(rùn)。脾氣借腎陽(yáng)以鼓舞上升，胃氣賴腎陰以濡潤(rùn)下降。所謂“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”?！拔迮K之陰氣，非此不能滋”。脾胃的升降原動(dòng)力，源于腎陰腎陽(yáng)，元?dú)庖粋?，必致脾胃功能失調(diào)。另一方面，CAG病程長(zhǎng)，纏綿難愈，脾胃虛弱，氣血不足，先天之精得不到后天水谷精微之充養(yǎng)，所謂“五臟所傷，窮必及腎”。不管由脾胃病久及腎，還是原見(jiàn)腎氣不充、由腎及脾，皆形成脾腎兩虛之局面。治療上可用健脾益腎，脾腎雙補(bǔ)之法。偏于脾腎陽(yáng)虛者，臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷，腰膝酸軟或冷痛，久瀉不止，或五更泄瀉，或下利清谷，或小便不利，面浮肢腫，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。中陽(yáng)閉塞，須得命門陽(yáng)氣才能溫化，因此溫腎燠土，治以溫腎健脾，在補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)上加溫腎之品，如菟絲子、巴戟天、枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等，甚則選用附子、肉桂之類，但辛熱之品雖可救急，但只可暫用，甘溫扶陽(yáng)，才是治病求本者。偏于脾腎陰虛者，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)弦、細(xì)數(shù)等。治以補(bǔ)腎益胃，在滋養(yǎng)脾胃的基礎(chǔ)上更加補(bǔ)腎填精，選用生熟地、山茱萸、山藥、制何首烏、女貞子、黃精等藥，但應(yīng)注意，滋而不膩。

脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，心主血脈、化赤以生血。脾氣充足，則心血充盈；心血旺盛，脾得濡養(yǎng)，則脾氣健運(yùn)。脾胃的運(yùn)化功能又與人的精神情志活動(dòng)有關(guān)，所謂“主明則下安”。在病理上，心脾兩臟常相互影響，若脾氣虛弱，運(yùn)化失職，則氣血生化乏源，致使血虛而心無(wú)所主；如思慮過(guò)度，暗耗心血，心血虛無(wú)以滋養(yǎng)于脾，可影響脾之運(yùn)化。CAG患者，由于長(zhǎng)期的脾虛食少，氣血生化不足，心失所養(yǎng)。因懼怕惡變，惶恐不安，顧慮重重，心虛膽怯，進(jìn)一步影響脾之運(yùn)化，最后可形成“心脾兩虛”證。臨床上可見(jiàn)心悸怔忡、失眠多夢(mèng)、健忘、面色無(wú)華、腹脹、食少、神疲倦怠，舌淡嫩，脈細(xì)無(wú)力等癥。臨證除了必要的思想工作，“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦?！痹谟盟幧线€應(yīng)注意補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。從歸脾湯、酸棗仁湯加減化裁，藥用酸棗仁、柏子仁、合歡皮、茯神、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣。曾治一CAG患者，夜間就寢前及黎明時(shí)腹瀉，治脾固腎皆不效，久治不愈。細(xì)審病情，其腹瀉與夜寐不安有關(guān)，合上述養(yǎng)心安神而愈。

5.辨證結(jié)合，辨病用藥

在辨證用藥的同時(shí)，還須注意辨病用藥。如胃酸過(guò)多，燒心吞酸，可選用煅瓦楞、煅烏賊骨以制酸，或者用左金丸，辛開(kāi)苦降，泄肝和胃。如胃酸減少或缺如，胃黏膜干燥變薄，可選用生山楂、烏梅、木瓜等以助酸，木瓜一味，葉天士常用作生津開(kāi)胃藥，“救胃汁以制肝”；謂烏梅“得少陽(yáng)生氣，非酸斂之收藥”，臨床上對(duì)胃納極差者，以烏梅、木瓜配以沙參、石斛、雞內(nèi)金、谷麥芽，對(duì)增加食欲有很好的作用。膽汁反流是胃炎的重要病因之一，常因肝失疏泄，使膽汁的正常排泄受到阻礙，導(dǎo)致膽汁郁遏而返流，可以選用柴胡配枳殼以升清降濁；大便不暢者，宜在方中加入少量大黃（2～5g），以助胃之通降，常能取得較好療效。初用大黃可能出現(xiàn)便溏，繼續(xù)應(yīng)用2-4天后大便即轉(zhuǎn)為正常，如果大便仍不成型，可在方中加少量黃連，以厚腸胃，便溏自止。尤其對(duì)胃竇炎病人，由于膽汁返流而破壞胃的粘膜屏障，常使胃竇炎遷延難愈，如能使胃之通降功能恢復(fù)正常，可促進(jìn)胃竇炎的恢復(fù)。胃黏膜糜爛者，加三七粉、白及、烏賊骨養(yǎng)胃護(hù)膜；如經(jīng)病理學(xué)檢查，中型粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有急性炎癥者，常見(jiàn)舌質(zhì)紅、舌苔黃，可配合清熱藥，如舌苔薄或者少苔，蒲公英最為適宜，清熱而不甚苦寒，且有養(yǎng)陰健胃止痛作用；舌苔厚者加黃連，黃芩苦寒清熱燥濕；如寒熱錯(cuò)雜，雖然有急性炎癥，但患者腹部喜暖畏寒，脈無(wú)滑象，可以芩、連配干姜，寒熱并調(diào)；燒心吞酸者又當(dāng)黃連配吳茱萸，取辛開(kāi)苦降、“火郁發(fā)之”之意；見(jiàn)腸腺上皮化生，可選用八月札，白花蛇舌草、生苡仁、莪術(shù)、菝葜等，以預(yù)防惡變；伴有不典型增生者加重活血化瘀藥的應(yīng)用。HP陽(yáng)性，辨證加入解毒之品。

6.注意飲食宜忌，舒暢情志，堅(jiān)持藥養(yǎng)結(jié)合

CAG的發(fā)病與飲食失宜密切相關(guān)，因此飲食宜忌非常重要，直接影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸?；颊邞?yīng)注意飲食有節(jié)，多清淡，少肥甘。不可偏食，每日三餐均應(yīng)定時(shí)定量。吃新鮮食物，不食煎炸腌制之品。

情志因素在CAG的發(fā)病與治療過(guò)程中起相當(dāng)重要的作用，直接影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。CAG患者因懼怕病情發(fā)展、惡變不治，往往心神不寧，夜寐不安，影響疾病的治療恢復(fù)。因此，應(yīng)以整體觀為指導(dǎo)，詳細(xì)了解病史，力求找出各種影響因素“必伏其所主，而先其所因”遵循《脾胃論》提出“安養(yǎng)心神，調(diào)治脾胃”的治療原則，疏導(dǎo)思想，調(diào)養(yǎng)心神。

此病之病程漫長(zhǎng)，故療程也宜相應(yīng)延長(zhǎng)。凡服藥有效者，宜守方不更，連服3—6月為宜。