眩暈一癥是臨床最為常見的病癥之一，其病因非只一端，其起病或隱匿或突發(fā)或暴發(fā)，其病理機轉(zhuǎn)復(fù)雜多變，其預(yù)后輕重不一，臨證時疑慮困惑，莫衷一是，不知所從，因此是臨床公認的疑難病之一。邢月朋主任醫(yī)師為全國第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。業(yè)醫(yī)50余載，其臨證治病，必祥其原，隨病化裁，出奇制勝，以冀必效，在眩暈病診治方面更有獨到之處,頗多體會。筆者有幸隨師臨證侍診，總結(jié)恩師點滴精髓，拋磚引玉，作為結(jié)業(yè)論文獻給同道，不妥之處敬請批評指正。
眩暈是目眩與頭暈的總稱。目眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；頭暈即感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。眩暈是臨床癥狀之一，可見于西醫(yī)的多種疾病。凡耳性眩暈，如美尼耳氏病、迷路炎、內(nèi)耳藥物中毒、前庭神經(jīng)元炎、位置性眩暈、暈動病等；腦性眩暈，如腦動脈硬化、高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、鎖骨下動脈竊血綜合征等顱內(nèi)血管疾病，某些顱內(nèi)占位性病變、感染性疾病及變態(tài)反應(yīng)性疾病、癲癇；其他原因的眩暈，如高血壓、低血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、貧血、中毒性眩暈、眼源性眩暈、頭部外傷后眩暈、神經(jīng)官能癥等，以眩暈為主要表現(xiàn)者，均可參照本篇有關(guān)內(nèi)容辨證施治。
一、病因病機
本病的發(fā)生原因及其治療歷代醫(yī)籍論述頗多，⑴外邪致病，如《靈樞·大惑論》說：“故邪中于項，因逢其身之虛，……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”，隋《諸病源候論·風頭眩候》、王燾《外臺秘要》及宋代《圣濟總錄》亦從風邪立論；⑵因虛致病，如《靈樞·海論》說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，《靈樞·衛(wèi)氣》篇說：“上虛則?！?、《靈樞·口問》篇“上氣不足”，《景岳全書·眩運》指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！睆娬{(diào)了“無虛不作?！?；⑶因痰致眩，如元朱丹溪力倡“無痰不作?！?，如丹溪心法頭眩說：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動；又有濕痰者”。張子和多從此論；⑷從火立論，如《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問玄機原病式·五運主病》：“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。陳修園則把眩暈的病因病機概括為“風”、“火”、“痰”、“虛”四字，后世又增加“瘀”。邢月朋老師在古人論述的基礎(chǔ)上，對眩暈的病因病機有了新的認識，如“無風不作?！?，“風分內(nèi)外，但以外風為主”，“眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊多屬虛證；暈即感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)多屬實證”?！把灧痔搶?，但以實證為多”的論斷。
二、辨證論治
邢月朋老師根據(jù)對眩暈病的理解和認識，將眩暈分為四個證型。
⒈風邪上擾清空型
主證：突發(fā)性、劇烈性眩暈為特征，伴惡心、嘔吐，無耳鳴耳聾。
辨證分析：風性善行數(shù)變，主動，巔頂之上唯風可到，易傷于人頭面部，風邪入腦，上擾清空，清陽不展則發(fā)眩暈。
治則：疏風解表、清腦定暈
方藥：祛風定暈湯（邢月朋老師經(jīng)驗方）加減。
加減法：外感風熱邪氣偏盛，加金銀花、連翹、板藍根；兼有痰濕者，加陳皮、半夏；兼有氣虛者，加黨參、黃芪；嘔吐頻作，加半夏、生姜；口干口苦胃火上炎者加用清胃散。
⒉痰濁蒙蔽清陽型
主證：眩暈而見頭重如蒙，胸悶惡心，少食多寐，舌苔白膩，脈濡滑。
辨證分析：痰濁蒙蔽清陽，則眩暈而重。停阻中焦，氣機不利，故胸悶嘔惡。脾陽不振則少食多寐。舌苔白膩，脈濡滑，乃痰濁內(nèi)蘊所致。
治則：燥濕祛痰，健脾和胃。
方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。
加減法：痰濕重而眩暈較甚，嘔吐頻作者，重用茯苓，加澤瀉、車前子等利濕藥，使停阻中焦之痰濕從小便而出，而不上冒，眩暈嘔吐漸止。痰郁化火者加黃連、黃芩、梔子以化痰泄熱。
⒊氣虛腦失所養(yǎng)型
主證：時時眩暈，動則加劇，視物昏黑，懶于動作，飲食減少，面白少神，喜太息，舌質(zhì)淡，脈虛無力。
辨證分析：宗氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)，故時時眩暈，動則加劇。目得血而視，清氣不能灌注瞳仁而視物昏黑。氣虛則懶于動作，飲食減少，面白少神。宗氣不足則其“走息道”和“貫心脈”的功能下降，故喜太息。舌質(zhì)淡，脈虛無力均為氣虛表現(xiàn)。
治則：補益宗氣，調(diào)暢氣機。
方藥：益氣升降湯（邢月朋老師經(jīng)驗方）
加減法：伴有血虛者加四物湯。伴心悸怔仲加炒棗仁、柏子仁、茯苓、遠志。動則氣喘加人參。低血壓、脈壓差小者加炙甘草15～30。食少便溏脾胃較弱者加茯苓、苡仁、澤瀉、砂仁、神曲等以增強健脾和胃之力。兼有中氣不足者與補中益氣湯合方加減。內(nèi)熱口渴者加知母、石膏。
⒋精虛腦竅失充型
主證：眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，腰膝酸軟，遺精，耳鳴，發(fā)落，齒搖，或兼見咽干，形瘦。偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。偏于陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。
辨證分析：精髓不足，不能上充于腦，故眩暈，神疲健忘。腎主骨，腰為腎之府，腎虛故見腰膝酸軟。精關(guān)不固故遺精。腎開竅于耳，腎虛則耳鳴。偏陰虛者，陰虛生內(nèi)熱，故五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。偏于陽虛者，陽虛生內(nèi)寒，故四肢不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。
治則：滋腎陰，補腎陽，開竅化痰止眩
方藥：地黃飲子加減。
加減法：以陰虛為主者，減附子、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天，灼加炙鱉甲、黃柏、知母、生地黃、龜板等以滋陰清熱。以陽虛為主者，減石斛、麥冬、五味子滋膩之品，附子、肉桂大辛大熱剛燥之品，不可久服，可灼加仙茅、仙靈脾等溫潤之品，助陽而不傷陰。以上兩型眩暈較重者，均可加龍骨、牡蠣、磁石、赭石、珍珠母、石決明等介石之類，以鎮(zhèn)潛浮陽，平抑肝木。
三、用藥心得
⒈祛風藥藥量大小選擇與應(yīng)用
《素問·風論》云：“風者，為百病之長也”?！皫p頂之上唯風可到”。邢月朋老師總結(jié)大量臨床實踐認為從其病位來說頭目眩暈的發(fā)生與風邪擾動密不可分?；蝻L邪外襲或風自內(nèi)生（肝風內(nèi)動），但總以外風襲擾為主。在治療上力倡風藥在眩暈病治療中的應(yīng)用，并認為“有風即動是風自外襲，風去則眩暈自止，無風自搖為陰虛陽亢，已動其根，非滋腎平肝則無以為治”。邢月朋老師在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今“眩暈一病，實證居十之六七，而實證中風邪致暈者占十之八九”，而并非張景岳全所說“眩運一證，虛者居其八九，……”特別強調(diào)了 “無風不作?！卑l(fā)病理論”。邢月朋老師常用的祛風藥如荊芥、防風、羌活、獨活、柴胡、前胡、薄荷等等其量一般不超過6克為宜，充分體現(xiàn)了在祛風藥的應(yīng)用上主張用藥輕靈，正合“治上焦如羽，非輕不舉”之經(jīng)旨?，F(xiàn)代藥理學研究認為風藥具有很好的擴張血管，解除血管痙攣，改善血液循環(huán)的作用。腦部血流的改善對于眩暈治療無疑會產(chǎn)生重要作用。
⒉常用方拆解
⑴祛風定暈湯是邢月朋老師自擬方。由《攝生眾妙方》荊防敗毒散化裁而來。其組成由荊芥6g，防風6g，羌活6g，獨活6g，柴胡6g，前胡6g，薄荷6g，枳殼6g，桔梗6g，茯苓6g，川芎6g，甘草3g，生姜2片，大棗2枚。其功用祛風疏解，清腦定暈。方中荊芥、防風相須為用，共為君藥，疏散在上之風邪，古人評價二藥相伍有麻桂之功效而無燥烈之弊端。羌活、獨活祛風通絡(luò)；柴胡、前胡均為風藥，然前胡主降祛痰下氣，柴胡主升解表疏肝，二藥合用開郁散結(jié)，調(diào)經(jīng)氣而升清風邪自去，濁氣自降。以上四藥加強君藥祛風解表之功，共為臣藥。佐以桔梗、枳殼，一升一降，寬胸利膈，調(diào)暢胸中之氣機，升清降濁而止惡心嘔吐；茯苓健脾除痰止嘔；川芎上行頭目，下調(diào)血海，為血中之氣藥，能行氣活血止眩定暈；薄荷疏散風熱，清利頭目。甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥配伍巧妙，用藥輕靈，合“治上焦如羽，非輕不舉”之經(jīng)旨。主要治療病程較短，以突發(fā)性、劇烈性眩暈為特征，同時伴有惡心嘔吐，而無耳鳴耳聾的病證。臨床上主要用于病毒感染所致前庭神經(jīng)元炎性眩暈，發(fā)病前1～2周多有上呼吸道感染病史。本方從外風立論，認為前庭神經(jīng)元炎性眩暈，屬于中醫(yī)之風眩，系有患者外感風邪所致，風去則暈止，故名祛風定暈湯。邢月朋老師推崇本方的另一重要原因在于祛風定暈湯一方之中兼具“祛風、清火、化痰、補虛”四法備焉，只要臨證時善做加減變通，即可達到“謹守病機，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者則之，虛者則之，必先五臟，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”理想目標。
現(xiàn)代藥理學研究證實：方中羌活、獨活、川芎、前胡、薄荷對流感病毒有一定抑制作用。人參滋養(yǎng)強壯、強心并能增強抗力。川芎、茯苓能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而奏鎮(zhèn)靜之效。柴胡有顯著的解熱作用；薄荷內(nèi)服通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使皮膚毛細血管擴張，促進汗腺分泌，增加散熱，而起到發(fā)汗解熱作用。生姜對血管運動中樞有興奮作用，能增進血液循環(huán)，促進發(fā)汗。
⑵益氣升降湯是邢月朋老師自擬方。由張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》“升陷湯“化裁而來。藥物組成由黃芪30g，黨參15～30g，麥冬10g，五味子10g，枳實10g，桔梗10g，炙甘草6g。其功效為補益宗氣，調(diào)暢氣機為主。本方重用黃芪、黨參為君藥，養(yǎng)脾肺，可助宗氣之化源，護心肺可助宗氣之充盈，以保證宗氣“走息道”和“貫心脈”功能的實現(xiàn)；麥冬、五味子為臣藥，益氣生津，增強生脈之功；佐以桔梗載藥上行枳實開氣機之壅結(jié)而下行，二藥一升一降，調(diào)暢氣機。生清降濁，使宗氣得以布散；以炙甘草為使，補中益氣，調(diào)和諸藥。全方合用共奏補益宗氣，調(diào)暢氣機，養(yǎng)心生脈之功。主要用于宗氣不足，氣機失調(diào)所致的患者自覺胸間憋悶，有壓迫感而深吸氣，然后以呼出為快之太息癥，或兼心悸、胸痛、乏力、眩暈等。臨床中常常用語治療冠心病、心肌炎、心臟瓣膜病變等多種疾病中的太息癥以及低血壓性或脈壓差小性眩暈。
現(xiàn)代藥理學研究證實：黃芪能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對正常心臟有加強其收縮作用，故能擴張血管，改善皮膚血循環(huán)及營養(yǎng)狀況，促進新陳代謝。桔梗有較強的促進氣管分泌作用，能稀釋痰液，有利于排痰，故善能宣通肺氣。枳實小劑量對心臟有興奮作用，而大劑量對心臟有抑制作用，有輕度收縮血管作用，使血壓升高。人參、五味子、麥冬有如下作用⑴興奮中樞神經(jīng)⑵改善微循環(huán)⑶增強和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能⑷抗炎功能⑸對心功能不全有預(yù)防作用⑹抗心律失常作用。所以本方應(yīng)有滋養(yǎng)強壯，興奮中樞、強心、升壓、抗休克及增強抗病能力和止咳作用。
⑶夏枯草湯系邢月朋老師繼承其先師胡東樵的經(jīng)驗方。藥物組成為夏枯草15g，黃芩15g，元參15g。具有清肝降火的作用，方中夏枯草苦寒入肝經(jīng)，可清肝火，降血壓；玄參甘寒養(yǎng)飲生津；黃芩苦寒，清瀉肺經(jīng)、膽經(jīng)實火。三藥配伍共奏清肝降火，滋陰泄熱的功效。本方為清火、清肝、清肺之劑，既清瀉火熱之邪，又養(yǎng)陰補益心腎。臨床上主要用于治療高血壓病屬于肝經(jīng)風火上炎證，表現(xiàn)為眩暈，頭脹痛，每因煩勞惱怒而加劇，面紅目赤，口苦口干，溲黃便秘。心煩易怒，少寐多夢，舌紅，苔黃脈弦。尤其對于早期高血壓病療效顯著。高血壓病主要表現(xiàn)眩暈，邢月朋老師根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“諸風掉眩，皆屬于肝?！奔啊端貑栃C原病式》云：“所謂風氣甚，而頭目眩動者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”的相關(guān)論述認為本病病機主要為肝經(jīng)風火上炎，病位在肝、肺、腎，既有實火，又有陰虛，為虛實夾雜之證。本方為清火、清肝、清肺之劑，既清清火，又清虛熱，既清瀉火熱又養(yǎng)陰補益心腎。臨床上廣泛應(yīng)用于高血壓病人，病機相符者，有高血壓病表現(xiàn)為眩暈、頭暈如醉狀，頭脹痛，面紅目赤，口苦口干，少寐多夢，舌紅苔黃，脈弦，均可應(yīng)用，無不奏效。本方應(yīng)用于實性眩暈可量大力宏，以此為主隨證加減，如為虛性眩暈可減少本方藥量，以此為反佐，監(jiān)制溫性補益藥的副反應(yīng)。因此，本方乃為邢月朋老師治療各型各類高血壓的必選之品，臨證應(yīng)用數(shù)十年，隨機應(yīng)變，無不應(yīng)手取效。邢月朋老師常常對本方細細玩味，不斷體會，個中奧秘仍難以盡述，因此常囑咐我們對本方應(yīng)深入研究，提高認識，把玩?zhèn)€中趣味，造福廣大人民。
現(xiàn)代藥理學研究證實：夏枯草的全草含三萜皂甙，其甙元是齊墩果酸。夏枯草水煎劑具有對心臟具有抑制作用，可擴張血管，因此具有顯著而持久的降壓作用；其次夏枯草煎劑對痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌、鏈球菌有抑制作用，抗菌譜較廣，可使肺部病變減輕。黃芩煎劑在體外對多種細菌有抑制作用，還可抗炎，抗變態(tài)反應(yīng)，提高免疫力，解熱，利尿，解痙，鎮(zhèn)靜作用。玄參有解熱、抗真菌、鎮(zhèn)靜、降壓、強心、擴張血管抗驚厥的作用，三藥聯(lián)用具有很好的鎮(zhèn)靜降壓作用。
⑷地黃飲子出自《宣明方論》是用于治療腎虛喑痱的著名方劑，治療主證為舌強不能言，足廢不能用，口干不欲飲，苔浮膩，脈沉細弱等，邢月朋老師通過長期臨床實踐認為本方用于虛性眩暈，用之得當，可取桴鼓之效。方中熟地黃、山芋肉滋補腎陰；肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽，共為君藥。配以附子、肉桂之辛熱協(xié)上藥以溫養(yǎng)真元，攝納浮陽；麥冬、石斛、五味子滋陰斂液，清虛火，并制附子、肉桂之剛燥性質(zhì)，共為臣藥。石菖蒲、遠志、茯苓開竅化痰，與大量補腎藥相伍，則能交通心腎，使水火相濟，則心不致妄動，虛陽不致上浮，為佐藥。煎加生姜、大棗和營衛(wèi)、小量薄荷以散風，以糾正諸藥之呆滯，具為使藥。諸藥合用使陰陽平，痰濁化，竅開痰除，虛陽亦清，則眩暈自止。全方陰陽具調(diào)，對于腎之陰虛、陽虛或陰陽兩虛，通過調(diào)整藥味與藥量均能達到“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期“的目的。邢月朋老師認為應(yīng)用本方治療眩暈可充分體現(xiàn)“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”之旨。用之得當，多能應(yīng)手取效。
現(xiàn)代藥理學研究證實：熟地有明顯的強心作用，對衰弱的心臟作用更顯著；有升壓、利尿作用。巴戟天有類似皮質(zhì)激素樣作用及降低血壓作用，并能興奮造血功能。肉蓯蓉增強機體免疫功能。附子有強心作用，可加強心肌收縮力，加快心率，促進竇房和房室傳導(dǎo)，降低血壓。肉桂能抑制中樞而表現(xiàn)有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及解熱作用。五味子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮和抑制雙向調(diào)節(jié)作用。石菖蒲有鎮(zhèn)靜作用能減弱麻黃堿的中樞興奮作用，其揮發(fā)油有安眠作用。石斛、茯苓、麥冬、遠志對中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有鎮(zhèn)靜作用。綜觀全方，具有滋補強壯、強心、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、降壓、祛痰等綜合作用。
四、現(xiàn)代醫(yī)學對眩暈病治療的認識
現(xiàn)代醫(yī)學認為眩暈是一種自身或外界物體的運動性幻覺，患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙。對于眩暈的治療主要在于病因治療，控制癥狀，去除危險因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。病因治療包括調(diào)整控制血壓、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、降低血液黏度、控制血糖、治療頸椎病、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂、避免勞累與寒冷刺激、防止情緒激動等，對證治療的藥物主要有通過擴張血管，抗血凝，緩解血管痙攣、解除迷路動脈痙攣，增加腦血流量，使用腦代謝激活劑，促進腦功能恢復(fù)，使痙攣癥狀緩解乃至消失。從上可以看出，現(xiàn)代醫(yī)學對眩暈的治療較為單一而欠失靈活，缺乏針對個體化的治療方案。對于病因未明者，缺乏有效治療手段，是存在的巨大不足之處，也正是中醫(yī)藥發(fā)揮巨大作用的優(yōu)勢所在。
五、驗案舉例
驗案一 前庭神經(jīng)元炎性眩暈，屬風熱上擾證，治以疏風解表，清腦定暈。
荊某，女，53歲，邢臺市人，于2011年5月27日初診。以頭暈2年，加重半月余，慕名前來求診于邢月朋老師?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT，頸椎X光拍片，經(jīng)顱多普勒等多項檢查，均未見明顯異常，給予對癥治療，長期服用腦益嗪、西比靈、強力定眩片，間斷靜脈點滴擴張血管藥，以及中藥補腎平肝、活血化瘀等，癥狀未能有效控制，患者甚感痛苦。既往患者有高血壓病史8年，甲減病史4年。長期服用降壓零號、優(yōu)甲樂等?？淘\：頭暈時作近日加重，伴惡心、昏蒙，咽部微疼，無眼黑及視物昏花，寐差，兩目干澀，下肢指凹性水腫，腰腿脹痛，全身乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬風熱上擾，治以疏風解表，清腦定暈，滋腎清肝。方選祛風定暈湯加夏枯草湯、桑家湯。處方如下：荊芥6g，防風6g，羌活6g，獨活6g，柴胡6g，前胡6g，薄荷6g，枳殼6g，桔梗6g，茯苓10g，川芎10g，甘草3g，夏枯草12g，黃芩12g，玄參12g，桑寄生15g，桑枝30g，桑白皮12g，桑葉10g，桑椹子15g，豬苓10g，澤瀉30g，郁李仁30g。5劑，水煎服，日1劑。2011年6月1日復(fù)診，患者自述服藥3劑后眩暈，嘔吐癥狀明顯減輕，5劑后眩暈，頭蒙，咽疼，嘔吐等癥狀基本消失，患者至為感謝，邢月朋老師繼續(xù)調(diào)理其他病癥。
驗案二 左某,男，51歲，主因：頭目眩暈5年，加重15天，于2009年5月23日就診?；颊?SPAN lang=EN-US>5年前由于工作壓力大，經(jīng)常失眠，情緒煩躁，繼而出現(xiàn)頭昏頭暈，視物昏花不清，當時測得血壓155/95mmHg，在某醫(yī)院診斷為高血壓病，后間斷服用尼群地平片、硝苯地平片、北京降壓零號等，血壓時高時低，控制不甚理想。15天前因家事不睦，上述癥狀加重，情緒低沉，伴有胸悶喜太息，身懶乏力，不能正常工作，為求系統(tǒng)治療，慕名前來求治?？淘\：頭目眩暈，視物昏花不清，情緒低沉，胸悶喜太息，身懶乏力，食欲不振，口苦口干，大便干，小便微黃。
理化檢查：血脂：甘油三酯3.29,余正常范圍。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFT波低平；心臟彩超：左心室肥厚，余各房室結(jié)構(gòu)未見異常；尿常規(guī)：正常。辨證分析：《靈樞·衛(wèi)氣篇》云“上虛則眩”。本患者眩暈以眩為主，故為虛證?；颊咧心昴行裕瑒诰脒^度，又久病致正氣不足，氣血虧虛，“目得血而能視”，氣血不足不能上注于睛，故視物昏花模糊；宗氣不足則不能行血脈，貫心肺，故喜太息；氣虛不足則全身乏力，精神不振；心氣不足則心悸，寐差；脾氣不足，運化無力則納差。舌淡紅，苔薄白，脈弦細為氣虛之證，綜合舌脈癥，本證屬宗氣不足，清陽不升證。中醫(yī)診斷：眩暈 宗氣不足，清陽不升證；西醫(yī)診斷：高血壓?。恢蝿t：益氣升清，平肝降濁；方藥：益氣升降湯加減，黃芪30g，枳實12g，桔梗12g，黨參30g，麥冬12g 五味子10g，生曬參6g，夏枯頭12g，玄參12g，黃芩12g，甘草6g， 7劑，水煎服，日一劑。二診：患者服藥后，頭目眩暈較前減輕，視物昏花模糊不清癥狀幾近消失，喜太息癥狀明顯緩解，心悸、夜寐等均有改善，胃納正常，大小便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細。患者經(jīng)調(diào)補氣血，宗氣充盛則心悸、乏力均可改善；清氣上升，濁氣下降則眩暈好轉(zhuǎn)；心神得養(yǎng)則睡眠稍有改善。睡眠不足則心神失養(yǎng)不利于疾病恢復(fù)，故加入云苓15g、炒棗仁30g以進一步改善睡眠質(zhì)量。三診：患者服藥后，頭目眩暈較前顯減，視物昏花模糊不清癥狀已經(jīng)消失，喜太息癥狀明顯緩解，心悸、夜寐等均有改善，胃納正常，大小便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細。說明正氣逐漸恢復(fù)，清升濁降，氣機升降復(fù)常，其證由虛轉(zhuǎn)實。守方不變，續(xù)進7劑。四診：患者服藥后，頭目眩暈較前顯減，視物昏花模糊不清癥狀已經(jīng)消失，喜太息癥狀明顯緩解，心悸、夜寐等均有改善，胃納正常，大小便正常。最后以加用小劑量的祛風藥而收功。處方如下：黃芪30g，枳實10g，桔梗10g，黨參15g，麥冬10g，五味子10g，生曬參6g，夏枯頭12g，玄參12g，黃芩12g，甘草6g，防風6g，羌活6g，獨活6g，荊芥6g， 7劑，水煎服，日一劑。
按：1.眩暈是目眩與頭暈的總稱，邢月朋老師認為目眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；頭暈即感覺自身或外界事物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。前者以虛證為多，后者以實證為多。本案患者以目眩為主癥，邢月朋老師據(jù)此辨為氣虛而清氣不升。
2.患者重要兼證為喜太息，邢月朋老師認為深吸為需，長出必然，故太息證是典型的虛癥可知，與患者表現(xiàn)的目眩病機基本一致。以益氣升降湯，益宗氣，貫心脈，升清降濁以治其本。
3.《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝陽上亢或肝火上炎均可擾亂清空，阻塞清竅故而目眩，以夏枯草湯清其肝火，平其肝陽，降其濁氣。以治其標。因此本案以益氣升降湯與夏枯草湯的合方標本兼治，治本為主冀取佳效。
4.隨著疾病由虛向?qū)嵉霓D(zhuǎn)變，其治法方藥也隨之不斷增減，完全符合中醫(yī)的辨證論治原則，最后以加用小劑量的祛風藥而收功。
驗案三 王某，男，62歲。主因間斷頭暈3年，加重1周。于2009年6月3日就診?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，當時在社區(qū)查血壓180/70mmHg，經(jīng)服用降壓藥物后頭暈癥狀緩解，但仍未愈，患者頭暈間斷發(fā)作，服用左旋氨氯地平1片，每日一次，血壓維持在140/80mmHg仍有頭暈發(fā)作。近1周無明顯誘因頭暈加重，為求系統(tǒng)治療而就診?？淘\：頭暈，頭重腳輕，走路踩棉感，食欲不振，胃脘脹疼，時有吐酸，口干口粘喜飲，夜寐欠佳，小便可，大便偏干2～3日一行。辨證分析：患者素體脾胃虛弱，脾失健運、胃失和降，谷反為滯，水反為濕，濕濁中阻，氣機升降失暢，清陽不升，濁陰不降。高巔之上，唯風可及，風夾痰濁上擾清空，而成本證。見頭暈，頭重腳輕，走路踩棉感；脾失健運、胃失和降，見食欲不振，胃脘脹疼，時有吐酸；濕濁內(nèi)蘊化熱見口干口粘喜飲；胃不和則臥不安見夜寐欠佳；濁陰不降見大便偏干2～3日一行；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦緩亦為內(nèi)蘊濕濁之象。本病病位在腦，涉及脾胃，證屬虛實夾雜。中醫(yī)診斷：眩暈風痰上擾，西醫(yī)診斷：高血壓病3級，治則：清肝潛陽、祛風化痰，方藥：半夏白術(shù)天麻湯、荊防敗毒散、夏枯草湯加減，夏枯草10g，黃芩10g，元參10g，荊芥 6g，防風 6g，川芎 10g，薄荷10g，天麻10g，橘紅6g，半夏 6g，云苓 10g，甘草3g，川牛膝10g，羌活6g，獨活6g，白術(shù)10g，5劑，水煎服，日一劑。二診：2009年6月8日，經(jīng)治療頭暈、頭重腳輕減輕，自覺氣短，雙下肢無力，仍胃脹胃疼。上方減夏枯草湯，加黨參12益氣健脾。處方如下：荊芥6g，防風6g，川芎10g，薄荷10g，橘紅6g，半夏6g，云苓10g，甘草3g 川牛膝10g，羌活6g，獨活6g，黨參12g，天麻10g，白術(shù)10g，4劑，水煎服，日一劑。三診 ：2009年6月12日，頭暈減輕，有時氣短，食欲不振，胃脘脹疼，為濕阻氣機之象，上方減白術(shù)10g，加厚樸、炒檳榔、枳殼、蒼術(shù)行氣化濕、和胃消脹。處方如下：荊芥6g，防風6g，羌活6g，獨活6g，川芎10g，薄荷10g，天麻10g，橘紅6g，半夏6g，云苓10g，甘草3g，川牛膝10g，厚樸10g，炒檳榔10g，枳殼10g，蒼術(shù)10g，黨參12g，5劑，水煎服，日一劑。四診：2009年6月17日，訴頭蒙頭沉，有時氣短，食欲欠佳，胃脘脹疼減輕。綜合目前舌脈癥，為清陽不升之眩暈，應(yīng)用益氣聰明湯加味，益氣升陽、寬中理氣。處方如下：蔓荊子12g，升麻10g，葛根15g，生曬參6g，黃芪30g，黃柏6g，白芍10g，甘草6g，川芎12g，天麻 10g，黨參20g，枳殼20g，7劑，水煎服，日一劑。五診：2009年6月24日，頭蒙減輕，納谷無味，為清陽不升，濕邪阻滯， 上方加蒼術(shù)、云苓健脾化濕。處方如下：蔓荊子12g，升麻10g，葛根15g，生曬參6g，黃芪30g，黃柏6g，白芍10g，甘草6g，川芎12g，天麻 10g，黨參20g，枳殼20g，蒼術(shù)10g，云苓12g，5劑，水煎服，日一劑。六診：2009年6月29日，頭蒙頭沉，納食無味，為濕蒙清竅，上方改蒼術(shù)為焦白術(shù)，加羌活、荷葉、焦三仙健脾升清祛濕。處方如下：蔓荊子12g，升麻10g，葛根15g，生曬參6g，黃芪30g，黃柏6g，白芍10g，甘草6g，川芎12g，天麻 10g，黨參20g，枳殼20g，焦白術(shù)12g，云苓12g，羌活10g，荷葉10g，焦三仙 30g，7劑，水煎服，日一劑。七診：2009年7月6日，無頭暈頭沉，食欲增加，食后微感胃脹，大便偏干。上方加內(nèi)金、炒萊菔子消食除脹。處方如下：蔓荊子12g，升麻10g，葛根15g，生曬參6g，黃芪30g，黃柏6g，白芍10g，甘草6g，川芎12g，天麻 10g，黨參20g，枳殼20g，焦白術(shù)12g，云苓12g，羌活10g，荷葉10g，焦三仙 30g，內(nèi)金12g，炒萊菔子30g，5劑，水煎服，日一劑。
按：眩暈是目眩與頭暈的總稱?？梢蝻L、火、痰、虛、瘀等多種原因引起。本患者初期以頭暈、頭重腳輕、走路踩棉感為主癥伴食欲不振、胃脘脹疼、夜寐欠佳等，結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦緩，辯證為風陽挾痰上擾清空。給予夏枯草湯和半夏白術(shù)天麻湯、荊防敗毒散、平胃散等以清肝潛陽、祛濕化痰、和胃消脹，側(cè)重治標。經(jīng)治療頭暈減輕，患者以頭蒙頭沉為主要表現(xiàn)，伴氣短，辯證為清陽不升證，給予益氣聰明湯、四君子湯益氣健脾，升舉清陽，側(cè)重治本；配合羌活、荷葉祛風化濕、升清降濁以助療效。高巔之上，唯風可及。對于頭部疾患多在辯證基礎(chǔ)上酌加祛風藥物，多取良效。
驗案四 王某，女，62歲。眩暈時發(fā)時作半年余，加重5天，于2011年5月20日就診?；颊吒哐獕翰∈?SPAN lang=EN-US>15年，平素血壓145/90mmHg，近日由于勞累而使眩暈加重，并伴有腰膝酸軟，失眠多夢，全身乏力，精神不振。曾在外院行頭顱CT，經(jīng)顱多普勒未見異常，總膽固醇、甘油三脂輕度增高。刻診：眩暈時作，眼花或眼前發(fā)黑，視物不清，站立不穩(wěn)，腰膝酸軟，失眠多夢，全身乏力，精神不振。舌質(zhì)嫩紅，苔薄少，脈沉細弦。辨證分析：精髓不足，不能上充于腦，故眩暈，神疲健忘。腎主骨，腰為腎之府，腎虛故見腰膝酸軟。精關(guān)不固故遺精。腎開竅于耳，腎虛則耳鳴。因腎陰虛者，陰虛生內(nèi)熱，熱擾心神則失眠多夢；舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。診斷：眩暈精虛腦竅失充型，治則：滋腎陰，補腎陽，開竅化痰止眩，方藥：地黃飲子加減。熟地25g，山萸肉15g，麥冬12g，石菖蒲10g，遠志10g，石斛15g，巴戟天6g，肉蓯蓉6g，肉桂3g，枸杞子10g，菊花12g，白蒺藜15g，炒棗仁30g，金櫻子15g，龍骨30g，5付，水煎服，日一劑；二診：2011年5月27日患者服藥后眩暈癥狀明顯減輕，腰膝酸軟，失眠多夢等癥同前。藥已見效，腎精得補，清竅得養(yǎng)故眩暈癥狀得減。上方加用石決明30g，珍珠母30g。再進5劑，以觀后效。三診：2011年6月1日患者眩暈已基本控制，僅偶有眼花或輕度視物不清移時則失，余癥均得到改善。繼服杞菊地黃丸以善其后。
按：腎主藏精，在體合骨生髓通腦。靈樞海論“腦為髓海，其輸上在于其蓋，下在風府?！韬Ｓ杏?，則輕動多力，自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”說明腎精的盛衰對腦海的充盈十分重要，若腎精虧虛導(dǎo)致髓?？仗撌в诔漯B(yǎng)則發(fā)于眩暈；若是腎陰平素虧虛，水不涵木，肝陽上亢，亦可引發(fā)肝風內(nèi)動，均可發(fā)為眩暈。因腎為先天之本，若見眩暈之腎精不足證則更需固本化源，填精益髓，從本源上補充腎元之不足，又因腎生髓通腦，腎元充足后進一步生養(yǎng)髓精，則髓?？勺悖炞韵?。正如《景岳全書·眩運》中所說：“丹溪則日無痰不能作眩，當以治痰為主，而兼他藥。余則日無虛不作眩，當以治虛為主，而酌兼治其標”?？梢姽套o腎元之法在眩暈之腎精不足證治療中重要作用。
眩暈是臨床上常見的病證，病情有輕有重。現(xiàn)代醫(yī)學認為眩暈只是一種癥狀，病涉多種疾病，往往因檢查水平而影響其診治效果，而且其治療手段和藥物亦較捉襟見肘。中醫(yī)對本病有非常深刻的認識，其發(fā)生的病因病機雖頗復(fù)雜，但歸納起來不外風、火、痰、虛四個方面，其辨證不過虛實兩類。各類眩暈，可單獨出現(xiàn)，亦可相互并見。如肝陽上亢兼肝腎陰虛，氣虛者兼血虛，風邪可兼夾痰濁等等不一而論。在臨床上以實證或本虛標實證較為多見，須祥察病情，辨證治療。至于治法也有從本從標之異。急者多偏實，可選用祛風、熄風、潛陽、清火、化痰等法以治其標為主。緩者多偏虛，當用補養(yǎng)氣血、益腎、養(yǎng)肝、健脾等法以治其本，或者標本兼治，攻補兼施，溫清并用等，總之要充分體現(xiàn)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的注重辨證論治的思想。
邢月朋老師諄諄告戒弟子們，治療眩暈不能脫離辨證論治的精神，去一味追求一方一法一藥的療效，如一見眩暈便投以天麻、鉤藤、石決明、菊花等之類，鮮能中病。要考慮原發(fā)病的治療，如因跌仆損傷，吐妞，血崩，漏下等失血而致的眩暈，應(yīng)重點治療失血；脾胃不健，中氣虛弱的，應(yīng)重點治療脾胃，一般原發(fā)病得愈，眩暈亦隨之而愈。萬不可膠柱鼓瑟，一葉障目而貽誤病情。
中年以上，肝陽引起的眩暈，如肝陽亢逆，化為肝風，病情嚴重時可卒然暈到，有發(fā)展為中風的可能。故及時防治眩暈，對中年以上之人，尤為重要。平時宜節(jié)肥膩酒食，忌辛辣，戒躁怒，節(jié)房事，適當增加體力活動，鍛煉身體，服藥調(diào)治。正如金·張從正《儒門事親推原補法利害非輕論》所云“君子貴流不貴滯，貴平不貴強”。