⒈方名：葶藶生脈五苓散

⒉處方來源：邢月朋老師自擬方。由《傷寒論》五苓散及《醫(yī)學(xué)啟源》生脈散等結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)化裁而來。

⒊組成：生曬參10～15g，葶藶子10～15g，麥冬10g，五味子10g，桂枝10g，茯苓15～30g，豬苓10g，白術(shù)12g，澤瀉30g，車前子15g，郁李仁30g，枳實(shí)10g，丹參15g，川芎10g。加水400毫升，水煎兩次，煎至300毫升，日一劑分兩次溫服。

⒋功用：補(bǔ)益心肺，活血利水

⒌方解：本方以生曬參益氣固本，補(bǔ)益心肺；葶藶子瀉肺氣之塞，“止喘促，除胸中之痰飲”；麥冬、五味子及人參組方生脈散補(bǔ)氣生津養(yǎng)心；五苓散通陽化氣；車前子開水竅，通水道，利水消腫；郁李仁下氣行水，通大腸之滯；桂枝溫通陽氣，又助膀胱氣化功能；枳實(shí)下氣消痞，與白術(shù)配伍為枳術(shù)丸，除滿消脹，治療痞滿更優(yōu)；丹參、川芎活血祛瘀，除滿消脹。全方配伍，攻補(bǔ)兼施，扶正不滯邪，驅(qū)邪不傷正，開上啟下，使痰飲消，瘀血祛，脈道充盈，氣血運(yùn)行，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)心，滌飲祛瘀之功。

⒍主治：心肺氣虛，痰飲阻滯，瘀血內(nèi)停之喘證、心悸、水腫，表現(xiàn)為胸悶，氣短，喘促，腹?jié)M，心悸，水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉滑或滑數(shù)。西醫(yī)診斷慢性充血性心力衰竭，尤其對(duì)于頑固性心力衰竭、舒張性心力衰竭有顯著療效。

⒎臨床應(yīng)用及加減化裁：

本方主要用于慢性心力衰竭之心肺氣虛，痰飲阻滯，瘀血內(nèi)停證。 由于“心主血脈”，“肺朝百脈”，心氣虛衰，運(yùn)行無力，血脈瘀滯，肺氣虧乏，既影響心之功能，又不能下輸膀胱，通調(diào)水道，使三焦水液阻滯，水氣上逆，凌心射肺，出現(xiàn)喘、悸、腫為主的虛實(shí)夾雜病證。臨床常見之冠心病、肺心病、擴(kuò)張型心肌病等各種心臟病發(fā)展到一定階段，出現(xiàn)的慢性充血性心力衰竭只要屬于心肺氣虛，痰飲阻滯，瘀血內(nèi)停證者均可用本方加減治療。

加減化裁：氣虛自汗者，加黃芪30g；陽虛者加附子10g，桂枝10g；水腫較重者加車前子30g；大腹腫脹加水菖蒲15～30g；陰虛水腫加女貞子15～30g，白茅根30g，西瓜皮30g；下焦?jié)駸峒涌鄥?st1:chmetcnv unitname="g" sourcevalue="12" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">12g；血瘀者加桃仁10g，赤芍15g，紅花10g；血虛者加當(dāng)歸15g，熟地15g，阿膠10g；合并感染加銀花30g，連翹15g，板藍(lán)根30g，黃芩15g。

⒏驗(yàn)案舉要：

驗(yàn)案一，慢性充血性心力衰竭屬心肺氣虛，痰飲阻滯，瘀血內(nèi)停之喘證、心悸，以葶藶生脈五苓散補(bǔ)益心肺，活血利水。

李某，女，74歲，2006-07-20就診，喘息、心悸、氣短10年，加重1個(gè)月就診?？滔掳Y：喘息，胸悶氣短，動(dòng)則加重，心悸，難以平臥，雙下肢浮腫，小便量少，右脅下悶脹，咳嗽，吐少量白粘痰，夜寐差，納呆。高血壓病史15年。四診可見：患者表情痛苦，口唇青紫，不能平臥，腹式呼吸，吐少量白粘痰。語聲低微，言語不續(xù)，痛苦呻吟?？陕劶按⒙?，有時(shí)可聞及呻吟聲，雙下肢浮腫，舌質(zhì)暗，苔薄白膩，脈沉細(xì)。查體：兩肺呼吸音粗，右肺底可聞及濕性羅音。心音低鈍，心率87次/分。肝區(qū)叩擊痛，肝臟肋下2cm，雙下肢指凹性水腫。胸片：兩肺瘀血，肺動(dòng)脈段飽滿。腹部彩超：肝臟淤血，肋下2cm。心電圖：竇性心律，85次/分，心肌供血不足。心臟彩超：左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。西醫(yī)診斷：1、冠心病 心力衰竭 2、高血壓病3級(jí)。中醫(yī)診斷：喘證、心悸，氣虛血瘀，水濕泛濫，水氣凌心。治療以益氣活血，利水消腫為法，方選葶藶生脈五苓散加減：葶藶子15g，生曬參10g，麥冬10g，五味子10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，澤瀉12g，車前子30g，西洋參10g，郁李仁10g。5劑，水煎服，每日1劑。繼續(xù)口服降壓藥物。

二診2006-07-26，患者服上方5劑，氣短喘息減輕，精神好轉(zhuǎn)，仍腹脹滿，不能平臥，納差，小便較前增多，下肢浮腫稍減輕?；颊呖诖角嘧?，腹式呼吸。語聲低微，但言語接續(xù)。舌質(zhì)暗，薄白膩，脈沉細(xì)。雙下肢浮腫稍減，查體：肝臟肋下1cm。原方加枳實(shí)12g，白術(shù)12g，繼服5劑。

三診2006-07-31，患者服上方后腹脹滿明顯好轉(zhuǎn)，納食可，雙下肢浮腫已消，精神明顯好轉(zhuǎn)，口唇青紫有所改善，喘息減輕，因感冒出現(xiàn)咽痛、咳嗽，咽充血，語聲低微，兩肺呼吸音清，未聞及羅音，舌質(zhì)暗，苔薄黃，無雙下肢浮腫，肝臟脅下未觸及?；颊吣昀暇貌?，為本虛標(biāo)實(shí)證，氣虛血瘀，水濕泛濫。經(jīng)益氣活血，利水化濕治療后，諸癥有所減輕。因氣虛不固而外感風(fēng)熱，熏蒸于咽，故咽痛。證屬氣虛血瘀，水氣凌心，外感風(fēng)熱，熏蒸于咽。治療益氣活血，利水消腫，利咽解毒。前方加銀花12g，連翹12g，板藍(lán)根12g。

四診2006-08-05，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，咽無不適，睡眠時(shí)易憋醒，氣短，口唇青紫改善。喘息減輕，語聲低微，兩肺呼吸音清，未聞及羅音，雙下肢無浮腫。 上方去銀花、連翹 、板蘭根。處方：葶藶子15g，生曬參10g，麥冬10g，五味子10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，澤瀉12g，車前子30g，西洋參10g，郁李仁10g，枳實(shí)12g，白術(shù)12g。

五診2006-08-11，患者無喘息、胸悶、氣短等，夜間可以平臥睡眠，雙下肢無浮腫，二便正常?；颊呔衩黠@好轉(zhuǎn)，口唇青紫改善。無喘息。心電圖：竇性心律，78次/分，ST-T異常較前明顯改善。諸癥消失，基本臨床治愈。上方繼服，以鞏固療效。

驗(yàn)案二，心肺脾虛、心脈瘀阻之高血壓性心臟病、心力衰竭，益氣溫陽，活血利水之葶藶生脈五苓散加減治療。

張某，女，77歲。2009-06-19初診，胸悶氣短、心悸伴雙下肢水腫10月余?？滔掳Y：胸悶，胸部憋滿而喘，氣短，心悸，喜太息，頭蒙不清早晨尤重，時(shí)有咳嗽，不能平臥，精神萎靡，下肢水腫，便溏。四診可見：面目虛浮，精神不振，語聲較低，雙下肢浮腫。舌淡暗，苔薄白滑，脈沉細(xì)無力。查：口唇輕度紫紺，肝頸靜脈回流征陽性，心界向左擴(kuò)大，心率86次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺底可聞及濕性羅音，肝肋下3cm，壓痛明顯，雙下肢指凹性水腫。理化檢查：血常規(guī)：正常。心電圖：心房顫動(dòng)，ST-T異常。心臟彩超：左房增大，二、三尖瓣關(guān)閉不全（中），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕），房顫。西醫(yī)診斷：高血壓性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)。綜合舌脈癥，中醫(yī)診斷：胸痹、水腫，為心肺脾虛、心脈瘀阻，本證屬虛實(shí)夾雜證。治療益氣溫陽，活血利水，方選葶藶生脈五苓散加減：葶藶子10g，生曬參10g，麥冬10g，五味子10g，豬苓12g，云苓10g，澤瀉30g，白術(shù)10g，桂枝10g，郁李仁30g，桃仁10g，紅花10g，丹參10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桔梗10g，枳實(shí)12g，黃芪30g，車前子30g。7劑，水煎服，每日1劑。繼續(xù)配合西藥強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抗感染等治療。注意休息，忌食辛辣，調(diào)節(jié)情志，飲食宜清淡。

二診2009-06-26，患者服藥后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，步行已無氣短，夜間已能平臥休息數(shù)小時(shí)，納食香甜，大便次數(shù)減且能成形，小便稍增多。下肢指凹性水腫明顯消退。舌質(zhì)暗淡、苔薄白、沉細(xì)無力。患者心肺氣虛得補(bǔ)，心臟功能恢復(fù)則心慌氣短癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)五苓散振奮脾陽，水濕得以運(yùn)化，三焦恢復(fù)決瀆之功，水道通利，故全身水腫、胸憋滿而喘、不得平臥以及食欲不振、尿少、便溏等諸多癥狀均有較好改善。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力均為濕去瘀化之征。患者用藥后癥狀有所改善，但心功能尚未恢復(fù)，因此方中加大黃芪用量至60克，可達(dá)補(bǔ)氣利水之功。處方：葶藶子10g，生曬參10g，麥冬10g，五味子10g，豬苓12g，云苓10g，澤瀉30g，白術(shù)10g，桂枝10g，郁李仁30g，桃仁10g，紅花10g，丹參10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桔梗10g，枳實(shí)12g，黃芪60g，車前子30g。7劑，水煎服，每日1劑。

三診2009-07-03，患者服藥后胸憋悶氣短、喘憋癥狀幾近消失，只是在大量活動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，精神飲食、大小便等均正常，下肢已無明顯沉重乏力感，夜間睡眠可，已能平臥。精神面色均正常；面目及下肢水腫已全部消退，未聞及喘息聲。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。心電圖：ST-T較前改善。證隨癥變，藥隨證變，患者痰飲瘀血之邪漸去，故減少祛邪藥用量，如葶藶子、車前子、澤瀉等；邪去而正氣待復(fù)故加大補(bǔ)氣藥之力。調(diào)方繼服鞏固療效。

⒐注意事項(xiàng)：

⑴本方之主旨，一是補(bǔ)益心肺之氣以治其本；二是活血利水以治其標(biāo)。故在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)癥情變化辨其虛實(shí)之多少而隨證加減。

⑵慢性充血性心力衰竭是臨床常見病，有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，在病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)繼服中藥湯藥2-3周以鞏固療效。平時(shí)注意調(diào)養(yǎng)，做到避風(fēng)寒、勿勞累、通二便、限肥甘、少辛辣。

（整理者：于慧卿）