患者劉某某，女，75歲，漢族，干部，已婚。初診日期：2006年8月8日。

主訴：腹脹20天加重伴納差7天。

現(xiàn)病史：20天前患者腹瀉后出現(xiàn)腹脹，乏力，納差。3天前就診于某市級醫(yī)院，診斷為：1.心肌缺血改變；2.膽囊炎；3.肝硬化合并腹水?，F(xiàn)主癥：腹脹，納差，乏力，便溏、大便日2－3次，小便少。

既往史：既往矽肺36年；糖尿病5年，現(xiàn)服用“優(yōu)降糖”1片，3次/日，右乳腺癌術后5年，行正規(guī)放化療。

查體：右側胸廓可見乳腺癌術后改變，雙肺呼吸音粗，右肺可聞濕性羅音。腹部膨隆，腹壁無明顯靜脈曲張，移動性濁音陽性，肝脾肋下未觸及。

輔助檢查：紅細胞沉降率：80mm/h。肝功能：總膽紅素17.8umol/L、直接膽紅素5.7umol/L、谷丙轉氨酶42U/L、谷草轉氨酶62U/L、總蛋白70g/L、白蛋白36g/L、谷氨酰肽酶157/L、堿性磷酸酶160U/L。甲胎蛋白：陽性。腹部彩超：1.肝硬化；2.腹水；3.膽壁增厚；4.脾大。CT：肝右葉頂部見片樣略低密度影，邊界模糊，約5.5CM，診斷：1、肝右葉占位。2、腹水。

病因病機分析：肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，患者平素性情急躁，肝氣郁結。肝藏血，氣郁日久，使肝血瘀滯。肝經(jīng)氣滯血瘀，不能疏泄三焦，水道不利。加之肝木乘脾土，脾失健運，水濕不化。如此三焦水道不通暢，經(jīng)脈不利，水液不行，水濕內停，則漸成鼓脹。肝郁日久，化火傷陰，故表現(xiàn)出肝腎陰虛的病機變化。

中醫(yī)診斷：鼓脹。辨證：肝腎陰虛，血瘀水停。

西醫(yī)診斷：⑴肝癌合并腹水；⑵2型糖尿病；⑶冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；（4）高血壓病1級。

治則治法：滋陰利水，軟堅散結。

方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。生地15g，當歸10g，枸杞子10g，沙參10g，麥冬10g，川楝子6g，桃仁10g，紅花6g，赤芍10g，五靈脂10g，延胡索10g，枳殼10g，澤瀉10g，茯苓30g，大腹皮15g，甘草6g，鱉甲15g。

西醫(yī)治療：靜點綠丁諾，云南白藥，高糖＋維生素，硝苯地平緩釋片，雙氫g尿塞，安體舒通片，甲氰咪呱。

二診：2006年8月10日。

腹脹，納差，乏力，便溏、腹部膨隆。肝血瘀阻，水道不暢。加強利水滲濕，采用養(yǎng)陰利水方法,調整方藥如下：沙參10g，女貞子15g，旱蓮草10g，鱉甲15g，澤瀉10g，茯苓30g，大腹皮15g，葶藶子15g，茵陳15g，豬苓10g，益母草15g，澤蘭15g，丹參15g，赤芍10g，燙穿山甲6g，焦三仙30g，川楝子6g，甘草6g。

三診：2006年8月13日。

諸證減輕，腹部較前平軟，飯量增加。肝之氣血較前調暢，水道通暢。上方加黃芪15g、白術10g。

四診：2006年8月15日。

諸證減輕，腹部平軟，飯量增加，體力改善。肝脾調和，氣行血順。繼服上方。

按語及體會：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、生化檢查、CT等結果診斷為肝癌。開始腹部彩超并未提示肝占位病變，后因血沉、甲胎蛋白、谷氨酰肽酶、堿性磷酸酶異常，以及大量腹水而血漿白蛋白并不很低，而進一步CT檢查才發(fā)現(xiàn)在肝右葉頂部有直徑約5.5CM片樣略低密度影。中醫(yī)辨證初診時表現(xiàn)為明顯肝陰虛證候，用一貫煎和膈下逐瘀湯加減，但腹脹、食少等癥狀無明顯變化。二診時將去生地、當歸、枸杞子等滋膩有礙脾胃運化功能的藥物去掉，再加焦三仙等和胃之品，并加重了活血利水藥物，從而使癥狀改善，為下一步的治療創(chuàng)造了條件。因此，疾病到了嚴重階段，在治療時要時時顧護胃氣。存得一分胃氣，便有一分生機。