患者姓名：趙習(xí)萍 性別：女 出生日期：1975-8-6
就診日期：2015-4-1 復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：立秋
主訴：左乳癌術(shù)后2年2月余,腰痛1年2月余，加重1周。
現(xiàn)病史：患者緣于3年前情緒急劇波動(dòng)后出現(xiàn)左乳外上象限腫物，未診治，腫物逐漸增大，伴有乳頭分泌物?；颊呔驮\于冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院。行超聲檢查示左乳腺外上象限腫物伴有淋巴結(jié)腫大。行腫物針吸細(xì)胞學(xué)檢查示：檢到惡性細(xì)胞。針對(duì)病情于2013年1月15日在局麻下行左側(cè)乳腺腫物切除術(shù)，約2.3×2×2厘米腫物，冰凍病理提示：惡性腫瘤。在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腋窩多枚腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理回報(bào)：（左）乳腺浸潤(rùn)性小管癌，脈管侵犯（+），乳頭（-），術(shù)痕下未見(jiàn)殘癌灶，腋窩淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移10/15。免疫組化：ER(-),PR(-),E-Cadhenin(+),Ki67（-），P53(-),C-erbB-2(-)。術(shù)后行PE方案（紫杉醇240毫克、表阿霉素80毫克）靜脈化療8療程，病情穩(wěn)定。并于化療結(jié)束后行術(shù)處及左腋下、左頸部放療(具體放射源及放射劑量不詳）。1年2個(gè)月前患者出現(xiàn)腰部疼痛，以骨質(zhì)增生對(duì)癥用藥治療，疼痛緩解不明顯，9個(gè)月前患者出現(xiàn)小便排尿不利?；颊哐疵黠@，以彎腰、平臥時(shí)加重，患者于2014年8月8日復(fù)診于峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，超聲檢查示：1、肝囊腫。2、肝內(nèi)多發(fā)占位。進(jìn)一步行CT檢查示：1、左側(cè)乳腺切除術(shù)后改變。2、雙肺CT平掃未見(jiàn)異常。3、部分胸、腰椎轉(zhuǎn)移。4、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊邽榍笾嗅t(yī)綜合治療入住我院。針對(duì)病情給予扶正抗癌、護(hù)肝治療基礎(chǔ)上，并行中藥扶正抗癌治療?；颊咝碾妶D示心肌缺血明顯，給予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療，并針對(duì)骨轉(zhuǎn)移給予唑來(lái)膦酸靜點(diǎn)，患者腰部疼痛逐漸改善，病情相對(duì)改善出院?；颊叱鲈汉笥诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行吉西他濱+順鉑方案靜脈化療四療程。2014年10月20日因難以耐受靜脈化療，再次入住我院。入院后完善檢查，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝、改善外周血象等對(duì)癥治療，并應(yīng)用中藥益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)口服，于2014年11月3日行介入治療，方案為吉西他濱1.2克+順鉑60毫克。經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院?；颊咭蚧熀髤捠?、間斷嘔吐、乏力、雙下肢煩躁不適，體質(zhì)下降明顯，于2015年1月18日再次入住我院。給予抑酸、護(hù)肝、改善免疫功能、扶正抗癌綜合治療，并給予改善血象、保護(hù)骨骼藥物應(yīng)用，以及中藥口服養(yǎng)心益氣化痰解毒止痛，病情穩(wěn)定出院?；颊叱鲈汉罂诜以褐兴幹委煟?周前患者腰痛明顯明顯，患者為求中醫(yī)綜合治療再次就診我院。
自發(fā)病以來(lái)，患者未訴發(fā)熱、頭痛等不適，進(jìn)食差，二便正常，夜間睡眠一般，體重穩(wěn)定。
既往史：:7個(gè)月前診斷冠心病，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，30年前行左臂骨折手術(shù)治療，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。
過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物及其他過(guò)敏史。
體格檢查：
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神清語(yǔ)利，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀檢查無(wú)異常。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，左乳缺如，左側(cè)胸壁橫行手術(shù)瘢痕長(zhǎng)約30厘米，愈合可。左下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊。腹部略凹陷，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，腹叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常存在。脊柱自第2腰椎下有脊柱向左側(cè)側(cè)彎，各椎體無(wú)明顯壓痛。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)水腫。
輔助檢查：
1、2013年1月18日冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院術(shù)后病理報(bào)告：：（左）乳腺浸潤(rùn)性小管癌，脈管侵犯（+），乳頭（-），術(shù)痕下未見(jiàn)殘癌灶，腋窩淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移10/15。免疫組化：ER(-),PR(-),E-Cadhenin(+),Ki67（-），P53(-),C-erbB-2(-)。
2、2014年8月14日冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院CT報(bào)告：1、左側(cè)乳腺切除術(shù)后改變。2、雙肺CT平掃未見(jiàn)異常。3、部分胸、腰椎轉(zhuǎn)移。4、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。
中醫(yī)診斷：乳巖 氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié)
證候診斷：中年女性，平素性急易怒，肝氣郁結(jié)，接觸有毒害之物，邪氣內(nèi)結(jié)，結(jié)于肝脈，流注于乳房，久而成乳巖，患者術(shù)后多次應(yīng)用毒熱之品，正氣內(nèi)傷。氣陰兩虧，邪毒內(nèi)侵于肝。腎氣內(nèi)虧邪毒入骨而見(jiàn)骨痛。脾胃受損而見(jiàn)厭食、乏力，故診斷為乳巖，癥屬氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié)。
西醫(yī)診斷：1、左乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移2、左乳腺纖維腺瘤術(shù)后3、冠心病
治 法：據(jù)舌淡苔薄膩，脈弱，氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié)，益氣養(yǎng)陰解毒散結(jié)立法：
處 方：
熟地70克 山藥50克 茯苓20克 山萸肉10克
丹皮10克 澤瀉8克 黃精50克 玉竹20克
余甘子50克 靈芝60克 核桃枝60克 珍珠菜40克
香茶菜40克 炒卜子40克 烏梅30克 蛇六谷30克（先煎90分）
三劑內(nèi)服一劑分四次口服
復(fù)診：患者腰痛緩解，體力增加。據(jù)舌淡苔薄膩，脈弱，氣陰兩虧痰毒內(nèi)結(jié)，壯骨養(yǎng)陰解毒散結(jié)立法：
熟地70克 山藥50克 茯苓20克 山萸肉10克
丹皮10克 澤瀉8克 黃精50克 玉竹10克
余甘子15克 核桃枝60克 靈芝30克 珍珠菜30克
香茶菜40克 炒卜子40克 烏梅10克 田基黃30克
重樓12克 川貝12克 豬苓25克 虎杖30克
蟬蛻20克 烏梢蛇30克 三葉青20克 白芍15克
大貝15克
內(nèi)服日一劑
心得體會(huì):
患者為三陰乳腺癌患者，治療難度大，且伴有骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，晚期腫瘤患者，病情進(jìn)展迅速。針對(duì)本病治療張士舜教授經(jīng)驗(yàn)為重用補(bǔ)腎藥物，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用抗癌藥物，蛇六谷、重樓等組合藥物。同時(shí)可辯證加用雷公藤，但雷公藤有肝毒性，在臨床中先煎30分鐘至1小時(shí)，并適量加用護(hù)肝藥物。
簽 名：李輝
2015年 10 月 5日