慢性支氣管炎腎虛水泛，水飲射肺證，治宜溫陽散寒，化氣行水

姚某，女，45歲，主因咳嗽、痰多味咸3個月。

初診（2006年5月19日）：患者3個月前無明顯原因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰多色黃，經(jīng)中西藥多方治療咳嗽稍有減輕，但夜間仍稍明顯，稍食咸味則咳嗽加重而痰涎清稀，痰味咸，痰色發(fā)黑，如此反復不愈，中西藥治療再無進展，輾轉(zhuǎn)求治于邢月朋老師。刻診：咳嗽，日輕夜重，痰涎清稀，痰味咸，痰色發(fā)黑，乏力，雙目脹，眼皮腫，睡覺多，困倦，口淡，不欲飲水，舌淡苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，腎虛水泛，水飲射肺證，治宜溫陽散寒，化氣行水。給予真武湯、麻黃附子細辛湯、苓桂術(shù)甘湯加減為治。

處方：麻黃6g，白術(shù)10g，茯苓10g，川附子5g，白芍10g，生姜3片，甘草3g，薏苡仁30g，細辛3g，桂枝10g，5劑，水煎服，每日一劑。

二診（2006年5月24日）：服藥5劑后，患者面部及眼瞼浮腫大減，咳嗽痰量明顯減少，咸味已瘥，黑痰已失，納食正常。舌淡，苔薄白，脈弦細。此乃陽虛漸復，水氣漸化，痰飲減少之征，仍以前法出入。于原方加干姜6g，半夏9g。5劑，水煎服，每日一劑。

三診（2006年5月29日）：時患者面目浮腫全部消退，痰液清稀量少，痰色白，咳嗽明顯減少，活動時偶有咳嗽，困倦嗜睡，口淡不渴，不欲飲水等癥已消失，胃納可，小便通暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。寒飲漸退陽氣來復之象，正復邪退，適量減少辛溫藥以防耗散正氣，加用健脾藥以杜痰飲之源。處方：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓10g，川附子5g，白芍10g，生姜3片，甘草3g，薏苡仁30g，細辛3g，干姜6g，半夏9g，山藥30g，五味子10g。5劑，水煎服，每日一劑。                                            

按：本案為以經(jīng)方治療常病的典型案例，其辯證準確為治療成功的關(guān)鍵。邢月朋老師常謂咳嗽的辨證論治要首辨外感與內(nèi)傷，次辨病性之屬虛屬實，再辨病位在何臟何腑，如此方不致以偏概全，貽誤病情。本例患者平素體質(zhì)虛弱，病久傷及于腎，腎陽虧虛，氣化失司，水液上泛，上逆于肺則咳嗽，痰涎清??；腎在五味為咸，在五色為黑，故痰味咸，痰色黑，正應腎之本色；乏力，雙目脹，眼皮腫，睡覺多，困倦，口淡，不欲飲水，舌淡苔白，脈沉，均為腎陽不足，水飲上泛，清竅被困所致。因此本例為典型的內(nèi)傷咳嗽，其病性為陽虛，病位在腎。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，但陳修園認為“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》。臨證時宣降肺氣為治療咳嗽不可忽視的重要一環(huán)。方選真武湯與麻黃附子細辛湯合方治療，方中附子溫腎壯陽為主以治少陰之里虛；細辛之辛溫專走少陰溫經(jīng)散寒；以薏米、茯苓淡滲利濕兼以排痰；白術(shù)健脾制水；麻黃辛溫以振奮氣機宣肺行水，正如焦樹德先生在《用藥心得十講》中論述麻黃“主要用于上半身水腫明顯的，或頭面四肢水腫或急性水腫兼有表證的治療，麻黃可以溫宣肺氣、開發(fā)腠理、助上焦宣化而達到行水消腫的目的”。桂枝、生姜和胃散水除飲；白芍存陰制陽以為佐；甘草調(diào)和諸藥。“病痰飲者，當以溫藥和之”故以苓桂術(shù)甘湯以溫胃化飲，脾胃運化正常則自無生痰之源。標本兼治，治本為主，方合病機故取佳效。